作为消费者来说，买保险就是为了以防万一，可最担心的是，那个万一发生的时候，保险公司却给出“拒赔”二字。所谓好事不出门，坏事传千里，最近，新华的一起拒赔事件上了热搜，此次拒赔到底有没有道理，近忧君带大家先看看事情的前因后果。案例分析：年4月10日，侯女士给自己买了一份保额为10万的重大疾病保险，年交保费元，20年缴费，保终身；同时附加了，一份保额1万的“住院无忧医疗保险”和一份保额10万的“特定心脑血管疾病保险”，两份附加险都是一年期的短险。年6月，侯女士发现腹部长了一个包块，去医院检查，被诊断为：1.左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤，局部见甲状腺肿类癌（镜下大小0.5×0.5cm），D片免疫组话；TTF-1（部分+）；Tg（部分+）；CgA（灶状+）；Syn（+）；CD56（部分+）；Ki67（灶状5%+）；（疾病编码D39.）2.右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤（疾病编码R19.）3.左侧输卵管炎症（疾病编码N70.）于6月16日住院，19日，全麻进行左侧附件切除术和右侧核出术，6月29出院，共计住院13天。一、新华拒赔的理由目前，新华并没有给出确切的拒赔原因，采访的记者找到新华西安分公司的理赔专员，理赔专员的回答是这样的：“我不太知道，我专业不够，我只是把资料提交到北京总部，总部的审核结果是拒赔，总部专业审核人员说，该疾病不在保险范围”这样的回答也未免太过敷衍，并未明确的给出原因，只通知结果，就是拒赔了。被通知拒赔之后，医院出具了情况说明，再次提交给新华保险公司，至今，保险公司官方并未给出一个结果。这不是典型的给自己抹黑，也给整个保险行业招黑吗，再次加深了大家对保险的误解，作为老五家之一，希望它能够积极解决问题，而不是沉默不理。二，新华拒赔是否合理？此次新华拒赔适合有道理，近忧君来给大家详细分析一下。拒赔通常有以下主要原因：1.明显属于除外责任2.由投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为或违法行为造成3.违反诚信原则，在投保时故意隐瞒重大情况或出险后弄虚作假，企图骗取赔款的4.出险时间不在保险有效期内首先，侯女士买的这份保险属于等待期后，且在保障合同期内，她是因疾病导致，所以也不存在重大过失或违法行为。再就是第三条，侯女士是否有如实告知，这个需要保险公司去调查，因为，从侯女士口中，她最初对于自己买的这份保险叫什么名字，都不太清楚，估计她也不知道什么叫健康告知，可能让她买保险的代理人并没告诉她。因为近忧君有亲身经历，很多年前近忧君还不懂保险，在亲戚那买了一份重疾险，当时根本不知道健康告知是什么，亲戚也没说，只是让把身份证和银行卡给她就行了。比较有争议的就是第一条，是否属于除外责任呢？侯女士左侧卵巢为成熟型囊性畸胎瘤合并粘性囊腺瘤，局部见卵巢甲状腺肿类癌，右侧为卵巢成熟型良性畸胎瘤。畸胎瘤有良性和恶性两种，按照医生的病理说明，卵巢成熟型囊性畸胎瘤属于良性肿瘤。但是这个卵巢甲状腺肿类癌就比较有意思了，目前重疾定义中，类癌并未明确列出属不属于恶性肿瘤，而且侯女士的检查报告上面有显示疾病编码为D39，按照世界卫生组织的疾病分类编码，D39属于特性未定或未知肿瘤。由此，保险公司拒赔的原因可能是：疾病编码D39属于特性未定或未知肿瘤；成熟型囊性畸胎瘤为良性，所以拒赔。类癌属于一种起源于胃肠道和其他器官的神经内分泌细胞的低度恶性肿瘤，约10%的类癌见于卵巢，支气管，宫颈等位置。目前大部分医学是认同类癌属于恶性肿瘤的，世界卫生组织修订的疾病定义中，对恶性肿瘤的分类第7条对神经内分泌肿瘤的要求是Ki67低于2%不赔，但是侯女士的检查结果显示Ki67大于5%，符合定义的标准。所以新华的拒赔并不合理，这件事情如果闹上官司，最终判定按照重大疾病赔付的概率很大。按照侯女士所买的重疾险，保单前十年可以多赔20%，附加的住院医疗也可以进行报销，不过要除去免赔额和报销比例，侯女士至少可以赔12万多。三、侯女士的保险配置不合理女性作为一种特殊的群体，首先担负生育与家庭的双重负担，使她们容易受到伤害。其次本身女性的器官是比较特殊的，所以这也导致女性比男性患病的概率高。侯女士的这份保险，是一份10万保额的重疾险，附加了一份1万保额的住院医疗和10万保额的心脑血管疾病，按照她交保费推断出，侯女士买保险的时候27岁。那么，对于20岁—50岁之间的女性来说，第一份保单肯定是要保障型的，各个人生阶段的保障重点不同。但无论何种年龄段的女性，重疾险、医疗险、寿险、意外险、特殊时期险都是需要配置的；当基本保障都齐全了，才考虑买养老产品；如果还有闲钱，再选择一些投资理财的保险。所以，她的这份保单并不合理。第一，没必要把医疗险附加在重疾险上，医疗险，意外险这些都是可以单独买的，附加在重疾险上面，性价比和保障都低些。第二，重疾险保额太低，买重疾险就是买保额，因为发生重疾之后，不仅要考虑治疗费用，还要考虑后期的康复费用，以及不能工作的收入损失，所以10万保额肯定是不够的。第三，没有配置百万医疗，百万医疗也叫大病医疗，主要的作用就是解决1万以上的治疗费用的，对于侯女士这个年龄来说，一份百万医疗险，一年保费也就3百块钱左右，治疗的费用可以用百万医疗报销，那重疾险赔的钱就可以用作后期的康复费用了。第四，没有配置意外险，意外和疾病都是不能预料的，意外险单独买一年保费几十到几百不等，磕磕碰碰在所难免，买一份很有必要。写在最后新华保险拒赔又给买保险看品牌的消费者上了一课，保险理赔主要看的还是条款，条款，条款。作为消费者来说，买保险之前应该搞清楚的是，产品的保障责任，免责条款，还别忘了要如实告知身体健康状况，我们做好我们该做的，理赔的时候就不用担心。
