白癜风怎么治疗可以好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/241026/z2u9x0w.html年5月30日，因造假欺诈而声名狼藉的Theranos创始人ElizabethHolmes终于无法再找到拖延的借口，前往德州的监狱报到，开始自己长达11年的刑期。
Theranos不仅是年《华尔街日报》著名的调查新闻对象，还出版成书，改编为纪录片、电视剧，甚至有一部电影《BadBlood》——《坏血》在筹措中。
Theranos的故事引人入胜，大概是由于此事真切反映了硅谷fakeituntilmakeit（伪装一切直到成功）文化，而基辛格等老油条纷纷被骗入局又颇为离奇。但另一方面，Holmes设下的骗局也是那种令人万分期许的科幻——仅仅通过一滴血就完成各种医学检查。
人类自古对血液就有特殊的崇敬，如中国有滴血认亲的传说。到现代，我们又对血检有着特别高的期望——医院先验个血，体检也是验血为重。这些特殊情结让Theranos（虚假）宣传的一滴血完成诸多检查充满了诱惑力。
在所有血检的狂想中，癌症检测也是最疯狂的理想——滴血验癌不时会出现在网络新闻里。尽管此类报道常有夸大之嫌，但癌症血检也有现实的一面。实际上用过血检在分析肿瘤已经是肿瘤组织检测中的热门赛道——液体活检。
我们说到很多肿瘤时都离不开分型，像乳腺癌会问是不是三阴型，肺癌会问有没有EGFR突变等。这些不同的分型与患者的预后、对应的治疗手段都密切相关。可是如何获得这些分型信息呢？当下的标准做法是通过组织活检获取一部分肿瘤组织，再通过病理观察、蛋白质表达鉴定或基因测序等技术手段来确定分型。
这里面的第一步——组织活检，有创伤性，对患者来说是不小的负担。像肿瘤复发或者出现耐药，从搞清楚原因，明确下一步应对措施来看，就需要再做组织活检，对患者来说又要折腾一次。另外，组织活检毕竟只是肿瘤上“切一块”，一小块组织能否代表整个肿瘤不好说，如果肿瘤已经转移，还涉及多个病灶，就更难确定代表性了。
不过，我们现在已经知道癌症患者的血液里存在来自肿瘤的蛛丝马迹，例如一些来自肿瘤细胞的游离DNA，随着测序技术的进步，我们也能准确鉴别出这些蛛丝马迹。这也就带来的当下癌症领域液体活检的大热——通过检测患者血液里的游离DNA来分析肿瘤基因组特征是什么。
举个例子，如果某个肺癌患者的肿瘤携带EGFR突变，这可以通过抽血做液体活检来鉴别，而鉴别结果可以指导治疗方案——该使用哪个靶向药。在治疗过程中，液体活检可以监测是否出现了耐药相关的突变，辅助治疗方案的调整。
当然，这类液体活检是针对已经确认有肿瘤的患者，和很多人期待的癌症血检可能不太一样——不少人设想的是用血检做癌症筛查，一个不确定是否有癌症的人，甚至是一个没有任何症状的健康人，我们能不能通过血检来寻找肿瘤？
这更接近于癌症早筛的应用场景。早发现早治疗是癌症领域一个广为接受但本身存在不少问题的概念。确实，很多肿瘤早期与晚期的预后差异巨大，例如早期肺癌完全可以通过手术做到治愈，已扩散的晚期肺癌即便近年来多了很多新疗法，生存率仍比较低。
可是，早筛能否真的利用这种早期与晚期癌症预后的差异，让癌症都发现在早期，改善预后，是存疑的。最糟糕的反例是甲状腺癌，检测技术的进步让大量甲状腺癌被发现，秉承早发现早治疗的原则，很多国家都曾迎来甲状腺癌治疗的激增。可近年来却发现这些“早发现早治疗”对患者的实际生存毫无影响——绝大部分被早发现的甲状腺癌属于预后良好的类型，不治也没事。“早发现”不仅没带来实际健康收益，还让很多人白白挨了一刀，带来“过度治疗”的坏处。
其实很多癌症早筛受限于假阳性、假阴性等问题，整体收益（如开展早筛找出多少患者，带来多少生存收益，对比出现多少因假阳性导致不必要的治疗）不是特别高，甚至有争议。
另外，如今能被早筛的癌症非常少，像美国只推荐了乳腺癌、结肠癌、肺癌、宫颈癌、前列腺癌五个。而胰腺癌这类最致命的癌症，发现基本都是晚期。同理还有卵巢癌，由于往往在晚期才被发现，治疗很困难，耐药非常普遍。
因此，对于癌症血检用于早筛，一方面会是希望能筛查一些现在没法早筛又值得发现在早期的癌症，另一方面也要应对所有早筛都要面对的假阳性假阴性问题，特别是在普遍应用后，群体上的假阳性假阴性数量。
基于血检的癌症早筛，领导者无疑是一家叫Grail的基因测序公司。这家公司通过检测游离DNA中的甲基化信号，来判断是否存在某一种肿瘤。
Grail最厉害的是它会正儿八经做大型临床试验，来验证自己的癌症血检表现。
如年，Grail在《肿瘤学年鉴》上发表了基于四千多人的试验结果。在这些没有任何症状的人里，Grail的检测，整体特异性高达99.5%（即所有真阴性里只有0.5%被检测误认为有癌症的阳性），灵敏度达到了51.5%（所有真实存在的癌症找出了一半）。凭借这类优异结果，Grail的产品Galleri也被FDA授予突破性医疗诊断仪器认定。尽管尚未获得正式批准，但在临床诊断实验室的管理条例（CLIA）下，已经用于癌症高危人群的筛查。
网上偶尔也有人问这个定价近一千美元的癌症检测值不值得做，是不是什么癌症都能测出来。其实这个检测现在限定在高危人群，如50岁以上的人，而且是与已有的乳腺癌、肠镜等筛查手段结合。不能因为Galleri是通过血液来检测癌症，就误认为不论在哪个人群里，任何肿瘤都能检测出来。
为何需要做这样的限定？因为Galleri检测的灵敏度随着肿瘤分期的递增而提升，一期肿瘤整体灵敏度只有16.8%，二期就增加到40.4%，三期为77%，四期更是在90.1%。这也符合预期，毕竟更晚期的肿瘤，更有可能释放出大量游离DNA，也更容易被Galleri这类液体活检捕捉到。
该特点在实践中也意味着非高危人群，比如一个健康年轻人，也没有什么特殊的家族病史，存在肿瘤的可能性极低，即使有，大概率也是早期，拿Galleri来检测和没事做PET-CT等影像检测一样，效率极低，不仅不太可能找到真肿瘤，反而是假阳性的相对风险更高。
Galleri在上述临床试验里检测到了50多种不同的肿瘤。但有些罕见的癌症病例很少，在实践中也不指望通过普遍的筛查去大海捞针。此类早筛还是希望找找那些更常见、导致死亡更多的肿瘤。而Grail也专门分析了12种加起来导致美国三分之二癌症死亡的肿瘤类型，发现针对这12种癌症的灵敏度达到了76.3%。像目前没法筛查的胰腺癌与卵巢癌，Galleri的灵敏度分别达到了83.7%与83.1%。
这其实是Galleri的重大突破：为一些以前完全没法筛查的致命癌症提供筛查的可能性。挺有意思的是Galleri的甲状腺癌筛查能力是最弱的，灵敏度0——临床试验里14例一例都没找到。
如今Galleri的应用场景就像之前说的，是在癌症高风险人群里做筛查，类似于我们说女性到什么年龄要开始筛查乳腺癌，有吸烟史的人到一定年龄要做肺癌筛查。但Grail不仅满足于此，在最近举行的年ASCO（美国临床肿瘤学会）年会上，它展示了另一个筛查场景的临床试验结果：在有症状的人里做筛查，或者说检查。
这是什么情况呢？比如有个医院就诊，像腹痛、头痛、便血啊，医生查了一圈，说要不去查查是不是肿瘤吧。这其实是大部分癌症确诊的来源：有症状，怀疑有可能是癌症，最后做相应检查。Grail就和牛津大学的研究人员合作，招募了六千多位这类被医生推荐做癌症检查的人，通过前瞻性研究（此类研究偏倚风险更小，但也更具挑战）来探索用Galleri做检查的效果如何。
在六千多人里，Galleri检测出肿瘤信号的是人，其中人最后被医生确诊真有肿瘤。阳性预测值，即检测阳性中真正阳性的比例，达到了75.5%，这其实比Galleri在健康人群的早筛研究要高，像年那篇《肿瘤学年鉴》，根据各种肿瘤发病率推算的50-79岁筛查阳性预测值只有44.4%。而Grail在50-79岁健康人群里做的前瞻性早筛试验，阳性预测值也只有43.1%。
不过所有受试者里最终确诊肿瘤的是人，Galleri只找到了其中的人，漏了三分之一。显然，Galleri仍然只是现有检查流程的补充，别误以为靠它就万事大吉。
另外，75.5%的阳性预测值也意味着有近四分之一的假阳性。这在实践中也会带来挑战。该试验里Galleri的结果没有反馈给医生与受试者，一旦进入应用，像Galleri检测到肿瘤信号最后却没发现肿瘤的79人，他（她）们拿到阳性报告后会怎么样？不断做各种检测，去寻找一个可能并不存在的肿瘤？我们当然希望能通过筛查或检查尽早找到肿瘤，但也需注意检测假阳性带来的不必要的焦虑与无止境检查的潜在危害。
Galleri这类检测技术无疑是重大突破，在胰腺癌、胃癌等癌种里的灵敏度可以说是非常惊艳。可如何将此类新一代检测工具纳入到整个癌症检测、诊断、治疗体系中，最大限度发挥作用，目前还处于探索阶段。
另外，Galleri在晚期癌症中检测灵敏度更高，到底能不能做到通过早发现带来治疗预后的改善也存疑。这方面，Grail正与英国NHS合作进行一项14万人的试验，看看在健康人群中用Galleri做早筛是否能带来最终的生存收益。
Theranos在年因造假丑闻曝光而倒台，非常巧的是Grail恰是同一年从Illumina分家创立。八年后的今天，Theranos的始作俑者Holmes入狱，同时我们也看到包括癌症血检在内的各种基于血液的检测技术突飞猛进。
但Galleri检测需要约20毫升血液（个人猜测检测用的是10毫升——一管血，另外一管10毫升是备份），绝非滴血验癌，不过至少是真实的。而且，我们也不得不佩服Grail的魄力，不断通过多个大型试验——包括这次在ASCO上公布的前瞻性研究来明确检测效果。随着这些研究的不断尝试、积累，或许在不久的将来，血检验癌就能成为人人可及的癌症早筛方案。
当然，在那一天到来之前，别被那些滴血验癌的炒作给骗了。如今，不是高危人群也没必要去买Galleri，测一次将近一千美元呢，留着这钱，健康饮食，锻炼身体，让自己处于癌症低危人群，岂不更划算？
