白癜风专家研讨会 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5782296.html病案
吴某某，女，48岁，育1，药流2；
一诊：年3月16日
1年前因多发性子宫肌瘤（最大的达7.8cm）伴崩漏下血不止而行子宫全切术。术后多次因生殖泌尿系感染而屡用抗生素，半年前左少腹出现坠胀疼痛感，妇科B超检查发现有65mm*61mm*76mm大小的包块，考虑为左侧盆腔包裹性积液或包块，予以西药消炎药加理疗热敷、中药灌肠和中药内服治疗，疗效不显。近三月右下腹又感坠胀疼痛，妇科B超发现右侧卵巢有一81mm*71mm*69mm液性包块，诊断为卵巢囊肿。刻诊：双下腹坠痛明显，得按稍舒，劳累后加重，疲倦乏力，口干不喜饮水，足膝怕冷明显，失眠多梦，思想负担较重，小便尿频，白带多，无气味，不作痒，饮食和大便尚可，舌暗紫淡嫩、苔薄白稍厚，脉弦细尺沉弱。此少阴阳不化水，痰浊夹瘀血之证，先止其腹痛，兼顾痰水，治疗从温少阴阳气、补太阴脾气兼行气活血入手：予附子汤合当归芍药散合朱氏理冲汤加减：*参15生*芪30制附子15（先煎）山药10白芥子10莪术10水蛭2包刘寄奴10三棱10当归10川芎10泽泻30茯苓30赤芍15炒白术10炙甘草10海藻20：14剂。每天1剂，水煎2次，和匀，分3次温服。
二诊：年4月19日
腹痛消失，精神体力好转，脸色转佳，睡眠改善，口干减轻，心情开朗许多，但仍非常怕冷，外界气温30度仍穿着厚衣，查甲状腺功能正常，舌稍暗红，苔稍白厚，脉弦尺弱。怕冷用附子汤，包块和囊肿仍用朱氏归桃理冲汤合当归芍药散，以三方加减：制附子15（先煎）茯苓30白芍15炒白术10当归10川芎10泽泻15*参15生*芪30山药10白芥子10莪术10水蛭2包刘寄奴10三棱10海藻20炙甘草10：20剂。每天1剂，水煎2次，和匀，分3次温服。
三诊：年3月21日
怕冷显减，足颈已温，精神振作，白带正常，睡眠改善，复查妇科B超示:左侧盆腔包块已缩小至30mm*29mm*40mm，说明温化有效，右侧囊肿未见变小，说明温化之药用时太短。近五天来出现上半身烘热、头颈汗出伴湿冷，精力与体力稍减，睡眠稍差，白带正常，二便正常，舌稍暗淡嫩红、苔薄白，脉弦细滑尺弱。此卵巢囊肿宿疾未去，而更年期综合症又至。病人外地而来，出二方分别应对：
1、汤剂：从肾阴阳两虚兼血虚夹湿治更年期：益肾菟地汤合当归芍药散加减：菟丝子15生地15丹参15石斛10仙灵脾10巴戟10白芍10茯苓20炒白术10丹皮10桃仁10桂枝10泽泻15：七剂。每天1剂，水煎2次，和匀，分3次温服。
2、丸剂：从阳虚痰瘀互结治卵巢囊肿：附子汤合朱氏归桃理冲汤合当归芍药散合五苓散加减：制附子15当归10*参15生*芪30山药10白芥子10水蛭5鸡内金5地鳖虫10刘寄奴10三棱10莪术30牵牛子5穿山甲3川芎10泽泻20茯苓20白芍15炒白术10炙甘草5生甘草10海藻15鹿角霜10橘核15桂枝10猪苓10桃仁10菟丝子10皂角剌10山慈菇10*药子5：14剂。共研细末，为浓缩蜜丸，每次服8克，每天服3次，共服天。
四诊：年9月6日
服用汤剂及药丸后，烘热汗出、头颈怕冷等更年期综合征症状明显缓解；左侧盆腔包块消失，妇科彩超复查右侧囊肿大小：20.3mm*11.9mm*10.8mm；右侧少腹偶有隐隐坠痛。舌淡紫暗，苔薄白，脉弦细尺稍沉弱。要求能彻底磨化卵巢囊肿。仍用上述药丸加鳖甲10制附子5露蜂房10：14剂。共研细末，为浓缩蜜丸，每次服8克，每天服3次，共服天。
五诊：年12月10日
告卵巢囊肿消失，余症未再发，今带其女来看妇科病。
1、瘤多瘀、囊多痰，都需用温：子宫肌瘤和卵巢囊肿的病因很多，但受寒过多是其基础病因。现代本病呈多发态势，与过吹空调、过食冰食、衣着暴露等宫寒有关。《灵枢·百病始生篇》说“积之始生，得寒乃生”，说明感寒是长瘤生块的重要原因。从病机上分析，“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳就象大论》），阳虚气化不足，则阴气成“形”过度，过度的结果即是长瘤成液，其中在妇科则发生子宫肌瘤和卵巢囊肿。其中，血得寒则凝，凝则血瘀为肌瘤；水得阳则化，凝则阳不化水为囊肿。可以说“阳不化气，阴过成形”，寒邪凝聚是肌瘤和囊肿的基础病机。所以本案全程使用附子汤，着力于温补少阴和太阴阳气，阳气充化瘀和化水始克有功。
2、液性肿瘤，治必温散：囊肿是液态性增生，在B超下表现为囊壁内包着液体，描述为“液性暗区”。然而从中医阴阳属性来看，液者，水也，本质是阴邪，得温则化，遇寒则凝。其治疗都要温散寒邪，温化水液。所以，子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液和慢性炎性包块，从西医病理分析有很大差别，但都属于中医“肿瘤”（肌瘤）的范围，病机上同为阳气虚弱导致的痰瘀互结。但“肌瘤”偏瘀结，“囊肿”偏痰结。临床上，子宫囊肿和盆腔积液、慢性妇科炎性包块都是“液性肿瘤”，病机多与痰饮、湿浊、瘀血阻于胞脉有关，因而治疗多有相通之处，即都需要在温阳的基础上温散其水液。所谓“温”指温补少阴阳气和太阴脾气，因为水之主在肾，水之制在脾。所以不论是温阳化水、滋阴温化、活血化气利水，舍弃其温，离治囊肿相去远矣。而本案中病人有手术史、屡用抗生素史，辨证又属虚寒水停，所以一诊即用附子汤，药后腹痛即止，而且贯穿全程，取其温化少阴，意在利水。同时全程使用当归芍药散，就是取其活血利水之功。推而广之，凡是盆腔积液、慢性炎性包块也须温散。而所谓的囊肿、积液、包块都与炎症有关，而过用、久用苦寒的抗生素又会加重这些液性“增生”，因此，温补是治疗这些疾病的基础要法。所谓“散”是指用辛味、芳香、苦燥、渗利之药，使有形之液从表、从中、从三焦分消而去。本案使用了当归芍药散和五苓散，其中桂枝之辛散、白术之苦燥，茯苓泽泻之淡渗，皆为此而设。
3、朱氏归桃理冲汤：卵巢囊肿偏实者，可用桂枝茯苓丸加味，为彭坚教授方：桂枝10茯苓15丹皮10桃仁10赤芍10三棱10莪术10穿山甲5皂角剌10牵牛子10海藻15甘草10。可短期使用，见好即收，再以参苓白术散善后，确有效验。但偏虚证者，当用朱氏理冲汤加减：*芪30*参20当归20白术15山药15鸡内金15三棱10莪术10桃仁10刘寄奴18白芥子10水蛭1－2粒（研末服，胶囊，分三次服），也甚应验。临床上虚中夹实比实中夹虚者多，故朱氏理冲汤使用机会更多。
朱氏归桃理冲汤由张锡纯的理冲汤合理冲丸加减而来。理冲汤和理冲丸是治疗男妇癥瘕积聚名方，二首方均攻补兼施，特别对水蛭、三棱、莪术的功能进行了详细阐述，消除了“猛烈开破”的误解，两方始得广泛运用，后世用在男妇疾病（如卵巢囊肿、子宫肌瘤、闭经、乳腺增生、慢性盆腔炎、前列腺增生症、肝硬化等），也多收良效。在治疗液性病变时，朱氏把张氏的汤与丸进行有机整合，“在理冲汤、丸合二为一的择药中，去掉寒凉药知母、花粉，加入辛温走窜、通达经络、专入‘皮里膜处，涤痰利气，水肿散结’之白芥子以及刘寄奴”，使得全方更贴近卵巢囊肿的病机。彭坚教授临床中在朱氏基础上，更加附子和肉桂，笔者则迳合真武汤或附子汤，恪守“液必温散”的宗旨。
4、应用对药透散、逐利、软化有形之液：
丸药的好处就是能发挥复方大包围的作用，正性作用叠加，副作用抵消，而且针对性治疗药物，不论是单药或对药，均可在辨证与组方原则基础上，择优应用。本案在温散补益的基础上，大胆地在药丸中使用了五个对药，在消除囊肿中起到了不可或缺的作用。
1、三棱+莪术：行气活血消癥瘕的对药，其中莪术用量要大，可用30克。
2、海藻+甘草：化痰软坚对药。《本经》上说海藻“主瘿瘤结气”，治“癥瘕坚气”，现代药理说它能使卵巢壁增厚、包膜变软解，促使病变恶劣组织崩溃和溶解。藻甘合用，对一些病理性肿块，不仅本身具有化痰软坚作用，而且能增强其他活化散结药物的疗效。
3、穿山甲+皂角刺：这二药用在仙方活命饮中，取其消肿溃坚，败脓解*之功。囊肿、积液、炎症本身类似“内痈”，用之正可深入到子宫阴僻之处，穿透囊肿胞膜，溃破僻积的阴水。
4、皂角刺+牵牛子：邵享元说“附件囊虽非痈肿，确酷似痈肿；虽非水潴，但其内容物酷似水潴。故用皂角刺加黑丑，既化瘀托*以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显著”。
5、山慈菇+*药子：液积日久，水生寒*，*液互结，使得囊肿之水难以消除。用此二药，解*散结，为善治结节、瘿瘤、囊肿、肌瘤的妙对。刘云鹏用桂枝茯苓丸合己椒苈*丸各10克治卵巢囊肿，称“桂枝茯苓丸为活血化瘀，缓消癥块之剂，己椒苈*丸攻坚决逐水饮，两相合用，主治寒湿凝阻，瘀水阻滞胞脉之肌瘤、囊肿、炎性包块和盆腔积液，可谓是识得液性病变而善用经方者。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
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