游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-04-08
病人来自肇庆，今年35岁，结婚不到半年，大约一个多月前，因*体破裂腹腔大医院剖腹探查，腹腔内出血多毫升，发现*体破裂，行了破裂*体修补手术。时隔25天又腹腔内大出血，有早期休克的表现，考虑再次*体破裂，转来我院进一步治疗。在我院完善相关的检查后，行腹腔镜探查，腹腔内积血又是多毫升，同样是*体破裂，在腹腔镜下行了破裂*体的修补手术。
为什么病人在短短的25天先后两次发生*体破裂呢？难道是巧合吗？先讲讲什么是*体破裂？卵泡成熟排卵后就会形成*体，在月经来潮前*体一般是萎缩，如果*体不萎缩就会形成囊肿，*体组织比较脆弱容易破裂，一般发生在*体期，也就月经来潮前一个星期内。一般*体破裂，如果破裂口不大，往往被凝血块堵住而止血，不会导致腹腔内大出血。多数情况下是不需要手术治疗的。*体破裂的诱因有夫妻生活，剧烈运动，或者腹部受到重力的打击等，当然也有*体自发破裂的。但这个病人有点特殊，间隙25天，两次*体破裂，均引起了腹腔内大出血伴早期休克的表现，我们检查血常规发现是中度贫血，血小板属于正常，纤维蛋白原也是正常，但出凝血时间检查明显异常。PT是多秒，APTT也是多秒。请血液科会诊，认为手术风险很大？凝血功能异常的原因不明？先考虑输冰冻新鲜血浆，冷沉淀，以尽快纠正凝血功能的异常。我们再次追问病史，上次病人*体破裂时也有凝血功能障碍。这就解释了为什么在短短25天的时间，先后两次*体破裂。正常情况下，即使*体有破裂，血凝块也会堵住破裂口，而不致于出现大出血的情况。而我们这个病人凝血功能明显异常，腹腔内都没有凝血块，故*体的破裂口也是没有办法自己止血的。因此先后在很短的时间内出现了两次腹腔内大出血。为什么病人会出现凝血功能障碍呢？病人的血小板是正常的，PT明显异常，主要提示外源性的凝血系统有问题？我们都知道先天性凝血功能障碍主要内源性凝血系统出现问题，比如血友病等，但多发生于青少年儿童，而且以男性为主。后天性也称获得性凝血功能障碍，往往原因比较复杂，肝脏是凝血因子的主要分泌器官，重症肝炎或肝功能衰竭的病人往往有凝血因子的合成障碍，这个病人尽管有小三阳，但肝功能是正常的，也没有肝硬化。基本上排除。自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮，也会产生狼疮抗凝物，影响凝血功能。但有关自身免疫性疾病方面的血清学检查是正常的，狼疮抗凝物的检查也是阴性，也基本排除。有些恶性肿瘤，尤其是晚期的恶性肿瘤也会分泌一些物质引起凝血功能的障碍，但肿瘤检查指标是正常的，病人的胸部CT，肝肾及妇科的B超也没有发现肿瘤。故也不像恶性肿瘤引起的凝血功能障碍。那么是什么原因导致病人凝血功能障碍呢？我们检查病人的凝血因子，发现与维生素K相关的凝血因子，比如凝血因子（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）都明显降低。而Ⅷ因子代偿性升高。纤维蛋白原虽然是肝脏合成，但不需要维生素K的参与，故也是正常。看来是有某种因素影响了肝脏对维生素K的利用，从而影响了相关凝血的因子合成。我们再追问病人的病史发现，病人的家里有一片果园，大约几十亩，而且田鼠比较多，一直由她负责放老鼠药灭鼠。而长期接触老鼠药就会导致鼠药的慢性中*而导致维生素K的利用障碍，而导致凝血功能障碍。新型抗凝血灭鼠药按化学结构分为香豆素类和茚满二酮类。主要干扰肝脏对维生素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖凝血因子，影响凝血功能。维生素K1是解*的特效药，鼠药在人体内半衰期很长，而且鼠药属于脂溶性药物，可以在人体脂肪中堆积，完全代谢的时间更长。所以维生素K1要持续应用3个月到半年，个别病人需要更长时间。要定期监测病人凝血功能，即便凝血功能正常，也要坚持用药一段时间。即便凝功能正常停药后也定期复查，最好监测两年以上。因为有个别病人的凝血功能异常会反复出现，当然不排除再次直接或间接接触老鼠药的可能。老鼠药引起凝血功能异常可能并不少见，但*体破裂腹腔内大出血跟老鼠药相关还是比较少见的，故拿出来跟大家分享。希望同行们有更多的临床特殊病例分享！
作者：游泽山（医院妇产科）
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