北京湿疹医院治疗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-08-28
说到子宫疤痕妊娠大家都不陌生，但往前推10年，20年。这种病并不多见，对于许多医生来说，也是闻所未闻。但子宫疤痕妊娠就在近十年，就象传染病一样突然暴发起来了。这是为什么？难道以前就没有子宫疤痕妊娠吗？应该说，有子宫疤痕的存在，有妊娠的发生，就有疤痕妊娠的可能。
要探究为什么近十年来，子宫疤痕妊娠突然会多起来呢？这不是别的病因，这是以前人们对这个疾病的缺乏认识，包括妇产科的医生和超声科的同仁们。以前我们偶尔碰到人流时大出血，我们会不知所措，不知道什么原因？甚至为了挽救病人的生命不惜切掉病人的子宫。也有因为抢救不及时危及病人的生命。
现在我们终于发现了在人流过程中发生的大出血的原因，除了宫颈妊娠外，还有子宫疤痕妊娠。在妇产科医生的呼吁下，超声科的同仁们，对疤痕妊娠的警惕性越来越高，只要妊娠的胚囊靠近疤痕的部位，都会报告不排除疤痕妊娠的可能。以前我们不认识这个疾病，我们对疤痕妊娠不太重视了！所以，人流的时候一旦大出血，我们就束手无策。
现在呢？我们是不是太敏感了，动不动就疤痕妊娠。疤痕妊娠可以没有明显的临床症状，主要是依赖超声的诊断。B超说啥就是啥，妊娠的胚胎靠近疤痕也是疤痕妊娠。我们说前置胎盘还要28周之后才能诊断，28周之前的前置胎盘只能称之为胎盘前置状态。这说明28周之前胎盘的位置是会发生变化的。便何况是小小胚胎，您怎么知道他是向下向疤痕方向生长，还是向上向宫底方生长呢？
目前，子宫疤痕妊娠特别多，但临床医生要懂得分析和处理，不要什么疤痕妊娠都拿来做手术。不要以为我是腔镜专家，我的腔镜水平很高，没有切不了子宫，也没有处理不了的疤痕妊娠。这不是我们的追求，谋求病人的最大利益，让病人受最少的罪，花最少的钱，而得到最佳的治疗效果。这是我们的追求！
目前B超诊断的子宫疤痕妊娠，分几种情况，一种是：妊娠囊靠近疤痕，并没有长入疤痕。这时候B超报得比较委婉，不排除子宫疤痕妊娠可能。既然是可能，说明也有可能不是疤痕妊娠，如果患者想保留这个胎儿应该是允许的，可以继续观察。
如果B超描述妊娠囊就着床在疤痕的部位，这时候疤痕妊娠的诊断应该是成立的，但一定要注意着床在疤痕的表面，不等于向疤痕里生长。这时候继续妊娠会是什么样的结局，如果胚胎向上向宫腔内生长，也可能会足月妊娠，但不排除前置胎盘的可能，因为胚胎着床的位置比较低，也不排除前置胎盘胎盘植入的可能，因为疤痕处的前置胎盘，胎盘植入的风险高达30%。
子宫疤痕妊娠向宫底及宫腔方向生长的胎儿，能不能保留，要跟病人及家属充分的沟通。因为前置胎盘的风险是存在的，前置胎盘胎盘植入的机会是蛮大的。如果不保留胎儿，处理上还是比较简单的。没有我们想象那么可怕！
如果疤痕妊娠，仅仅是胚胎着床于疤痕，没有向深部侵润，一般的人工流产就可以了，没有必要做腹腔镜，杀鳮何須宰牛刀。不过既然诊断是子宫疤痕妊娠，足够的重视是必须的，作好术前准备，配好血，收入住院手术都是应该的。我们有个小经验，通过宫颈用长针头向宫体注射稀释的垂体后叶素便能减少出血，手术更安全。
如果疤痕妊娠，不光是胚胎着床于子宫疤痕的部位，而且部分向肌层侵润，但膀胱与着床的胚胎之间仍有可分辨的界限，着床的胚胎向宫腔突出为主，这时的处理会比较棘手，如果在这种情况做普通的人流手术，可能会有大出血的风险，因为植人的绒毛不易清除干净，加之子宫下段收缩不良，所以这种病人做清宫手术要有充分的思想准备。
这里不敢说义高人胆大，只能说准备越充分，所冒的风险越小。这个时候应该在B超的引导下清宫，通过宫颈向宫体注射垂体后叶素也是非常有用的，术后放置压迫球囊也是防止人流后出血的一种很有效的方法。我们也发现有些疤痕妊娠的病人做完人流后，复查B超子宫前壁下段，膀胱的后方见一个大的包块，这个不要太担心，多数情况是血块，会慢慢吸收的。这是因为子宫疤痕的肌层受损局部全层穿破，血液外渗到子宫的浆膜下。
还有一种情况，就是子宫疤痕妊娠胚胎完全长入疤痕内，并且向膀胱内突出，这种病人是禁止做人流手术的，因为这种病人清宫，胚胎吸不到，或者根本就吸不干净，子宫下段疤痕部位的肌层基本上被破坏，没办法收缩，如何压迫止血。以前我们做人流时不明原因大出血，需要抢救的病人，也可能是这种病人。
这种病人不能做人流，只能做手术，有些人主张阴式手术，有些人主张腹腔镜手术，我都不反对，因为每个人专长不一样，有些人善长阴式手术，而有些人更善长腹腔镜手术。不管是阴式还是做腹腔镜，宫体注射垂体后叶素，都能减少术中出血。
有些专家提出来手术前使用杀胚胎的药物，比如甲氨碟呤，会不会减少术中出血。给人工流产创造一些机会，但子宫疤痕妊娠，绒毛的活性都比较高，杀胚胎的药物一时难起作用。又有专家提出术前子宫动脉栓塞，会不会减少术中出血。术前子宫动脉栓塞，肯定会减少术中出血。但子宫动脉栓塞有栓塞的副作用和并发症，费用也昂贵。另外，做完子宫动脉栓塞后，如果再出血，还需要手术时，子宫的组织特别脆，给术中的缝合带来困难。
幸好，这种长入疤痕内的疤痕妊娠，并不多见。而且手术起来，无能是经阴式还是腹腔镜都不困难。但极个别巨大包块又突向膀胱的疤痕妊娠，还是开腹手术最安全。开腹手术可能创伤是大一些，但人命关天！病人的生命是最宝贵的！只要能挽救病人的生命，最困难的手术也是值得我们医生去挑战。
作者：游泽山（医院妇产科）
往期回顾
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
