文丨朱路飞
正所谓“好事不出门、坏事传千里”。
年上半年，中国人寿理赔总金额亿元、平安人身保险理赔总金额亿元（此数据包括平安人寿亿元、平安养老险74亿元，平安健康险暂未找到数据）还默默无闻，却被新华保险的一起拒赔案件掀尽了风雨。
8月10日，某媒体在抖音发布了一条新闻：侯女士于年4月份，在新华人寿购买了一份重大疾病保险。年6月份，侯女士发现腹部有包块，医院检查手术。随后向新华人寿申请理赔，新华人寿以“不够”重大疾病理赔的标准，拒绝了这次理赔申请。
一时间，抖音上又是群汹激奋，“保险2不赔。这也不赔、那也不赔”、“保险真的不保险”......，掀起了对保险公司、保险业的又一次口诛笔伐。
上一次在抖音见到这种场面，还是那次人保理赔事件：“线上买保险，生病拒理赔？人保理赔事件分析”。
部分自媒体也对这个事件进行了分析（小声的说：这个号主讲错了...）
那么，真的是如这些评论所表现的那样，这次拒赔是保险公司耍无赖、玩弄文字游戏吗？
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拒赔案件回放一：疾病定义
讲理顺序：先看是不是、再说为什么。所以我们先来梳理下整个拒赔流程。
保险是一种契约，一切权力和义务的行使都要依据合同，且合同具有最终效力解释权。理赔与否，要看合同的约定。
患者侯女士在这次事件中申请的是重大疾病保险中“恶性肿瘤”的理赔。肿瘤是一类病，分良性和恶性。只有恶性肿瘤才是癌症，才符合理赔范围。
恶性肿瘤，属于中国保险行业协会与中国医师协会共同制定、统一定义的25种重大疾病之一。全保险行业、所有保险公司对于此疾病的定义都是一样的。故不存在新华人寿故意严苛定义、咬文嚼字的说法。
如图第2行所述：“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”
也就是说，侯女士所患的疾病，要达成上方的要求才能获得理赔。这是合同明确约定，法理上承认的。
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拒赔案件回放二：出院病情摘要
大致来说，重大疾病保险的拒赔大多以下三种原因：1、患者所患病情未达到理赔标准，不予理赔；2、患者达到理赔标准，但因既往病史且未如实告知，涉嫌故意骗保，不予理赔；3、保险公司耍无赖，所有条件都符合，但就是不赔。而在这个案件中，并未报道有原因2的情形，所以我们直接看原因1、3，按事情发展的先后顺序，先看原因1：患者所患病情达到了理赔标准吗？从视频中可见三张图片，分别是出院病情摘要、疾病诊断书、后续医生开具的证明。
图一：出院病情摘要
在图一（出院病情摘要）中，可见侯女士切除的标体病理检查为“考虑卵巢成熟型囊性畸胎瘤”。以下是关于畸胎瘤的百度百科解释：
查阅了很多文献，成熟型卵巢畸胎瘤都是类属于上方释义。
所以，依据出院病情摘要、以及我们在网络上找到的更详尽的病情摘要版本，都无法说明侯女士所患为恶性肿瘤。
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拒赔案件回放三：疾病诊断证明书
既然图一（出院病情摘要）无法说明侯女士所患疾病是属于恶性肿瘤，也就无法分析这次拒赔事件的对错。那我们就接着看材料：
图二：疾病诊断证明书
在图二（疾病诊断证明书）中，明确的标注出院诊断中的主要诊断为：“左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺肿类癌)--疾病编码：D39.”。
这里一共有3个要素，分别是1、左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤2、局部甲状腺肿类癌3、D39.。
前文也说到了，凭要素1，是无法准确判定是否属于恶性肿瘤的。那么，要素2“类癌”可以佐证吗？是恶性肿瘤吗？我们查阅了大量的资料，各种说法都有，但大多还是居于良性肿瘤和恶性肿瘤之间，很难定性为恶性肿瘤。
要素1、2都无法准确的判定侯女士的病情，那只能看要素3“D39.”。
“D39.”，是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）（简称ICD-10）里的一种疾病编码。”ICD-10”的释义如下：
也就是说，”ICD-10”是目前全球统一、通用，国内最全的疾病分类体系，具有最高的权威性。
我们又找来了”ICD-10”这套书：
在此书中，关于肿瘤类的分类如下：
C00-C97所属为恶性肿瘤
D00-D09所属为原位肿瘤
D10-D36所属为良性肿瘤
D37-D48所属为动态未定或动态未知的肿瘤
而侯女士所患疾病的疾病编码明确为“D39.”，不属于”ICD-10”里关于恶性肿瘤的所属约定。同时，在ICD-10的恶性肿瘤章节里，也找不到“类癌”选项。
所以，侯女士所患的疾病，根本就不属于ICD-10里的恶性肿瘤范畴，不管是从医学上、还是保险上，都无法、也不应获得重大疾病理赔。
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拒赔案件回放四：后续医生开具的证明
在侯女士申请理赔遭拒后，侯女士与7月31医院开医院公章的”情况说明“。说明侯女士所患疾病为”卵巢恶性肿瘤（癌）“。
图三：后续医生开具的证明
一般在实际的理赔操作的，多以第一手的诊断证明书为准，后续开具的情况说明效力有限。大家心知肚明，开具这种证明难度不大，人为可干涉性极大。更何况连单位的公章都没有。
此次的理赔事件，有人还提出了在新旧版本的重疾定义下，理赔结果不一的问题。
此处我们要明确，侯女士购买的是旧版本的重疾定义合同，那么理赔的时候就要客观公正的使用、遵守旧版的重疾定义。所以，个人认为此处去分析新版定义下的指标，毫无意义。
如果开出的“说明”有效力，那很多人都能找到门路干涉合同的正常履行。整体乱套的情形下，吃亏的就是遵纪守法、实事求是的更广大群众，必然带来保费的上涨。法律法规保障的是大部分普通人的根本权益，开证明、开条子，本身就是一种特权。只有坚守底线，在此处就是坚守合同，才能真正做到一视同仁、保障更多普通人的权益。
拒赔案件思考一二三
上文我们分疾病定义--病情摘要--疾病诊断等几个步骤详细的剖析了本次拒赔，详尽到有些赘述。但为了照顾更多读者，也为了没有异议，还是尽量的一点一点分析。
看完的人心里也应该都有了答案：第一：这次拒赔，就是因为侯女士所患疾病不符合合同约定的疾病定义，拒赔合理合法。至今为止，我们分析过人保拒赔案件、新华拒赔案件两个热度很高的事件。拒赔都是有理有据，并非是保险公司咬文嚼字、店大欺客、蓄意不赔等。对于保险公司的体量来说，几十万的理赔款九牛一毛，不赔的名誉损失远远超过这个数。所以只要是合情合理、合法合同的理赔，保险公司都是赔的很爽快。这从开头举例的国寿、平安的上半年理赔金额也能看出来。第二：拒赔没错，但是这次理赔新华人寿有做的不到位的地方吗？有！在视频截图中可见，媒体采访的是新华人寿长春市西安大路支公司理赔专员张先生。他在面对媒体关于拒赔的原因时直述不清楚理赔标准。如果是普通员工，不清楚理赔标准说的过去，毕竟大公司部门多，各有各的工作范围是正常的。可作为理赔专员，对于本职工作还无法做出合理解释，面对媒体采访时一问三不知，以至于公司陷入舆论不利的局面，实在说不出去。第三：媒体作为大众视窗和舆论导向，应实事求是。上周我们就
