选自：中华妇产科杂志年12月第55卷第12期
作者：孙瑜杨慧霞
医院妇产科
通信作者
杨慧霞，Email：yanghuixia
bjmu.edu.cn摘要
近十年我国胎儿医学发展迅速，全国各地先后成立了胎儿医学中心，也陆续开展了各种胎儿宫内手术，其中有技术相对成熟的选择性减胎术、宫内输血、胎儿镜激光凝固术、引流术、产时子宫外手术等，也有处于探索起步阶段的介入性球囊导管手术、开放性胎儿手术等。胎儿宫内手术涉及的绝不仅仅是技术操作问题，更重要的是围手术期的充分评估、多学科团队的密切配合以及手术效果的远期评价。从胎儿手术干预的伦理学和临床指征，到医师的规范化培训考核，再到胎儿医学中心的管理，国内胎儿医学的进一步发展迫切需要规范建制。
20世纪70年代末，国外一些学者已将胎儿视为一个完整的个体，认为胎儿患有疾病时应进行相应处理。经过几十年的发展，在胎儿出生缺陷的筛查、诊断、处理等诸多方面均取得了巨大进步。除此之外，复杂性多胎妊娠的监测管理及胎儿发育生物学、健康与疾病起源等领域的研究也越发深入，使得人们对胎儿阶段及出生后“生命早期天”不良事件对生命全周期健康影响的认识进一步提高。自20世纪90年代末以来，出生缺陷防治工作一直是我国围产保健领域的热点，相关领域的临床实践和科研也受到了相应的重视，比如生育年龄女性广泛增补小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素以预防开放性神经管畸形，胎儿常见染色体疾病的产前筛查，广泛开展遗传性疾病的产前诊断等。目前，随着分子遗传学、细胞遗传学和医学影像学技术的进步，无论在胎儿取样还是遗传分析方法以及胎儿手术等技术方面均日臻完善［1］。
如前文所述，胎儿医学创建之初就提出“视胎儿为病人”，将胎儿视为独立个体，给予全面的监测与管理。胎儿医学的目的是尽量减少异常胎儿的出生，争取在第一时间对胎儿进行治疗以避免患儿的精神与情感创伤，对不可治疗的胎儿疾病进行缜密遗传咨询以尽量减少后续妊娠发生类似问题。围绕上述目的，临床的管理包括产前筛查和产前诊断、遗传咨询、宫内监测及评估，根据胎儿疾病特点进行宫内治疗、出生后治疗及新生儿期随访等工作，并且需要多学科团队的密切合作［2］。胎儿宫内手术是胎儿医学中的重要部分，也是最具挑战性的，国内尽管起步相对较晚，但目前许多胎儿医学中心已经有能力开展很多宫内手术治疗或产时子宫外手术（ex-uterointrapartumtreatment，EXIT）。本期特别组稿刊登的《双胎输血综合征行胎儿镜激光凝固术治疗的围手术期母体并发症分析》及《右心发育不良综合征胎儿的心脏介入治疗及围手术期管理》，代表了国内单中心的不同胎儿宫内手术的处置水准，在一些手术治疗领域已经接近国际水平。但宫内手术的成功不仅仅止于操作顺利和活产分娩，围手术期的全面评估和长期的预后随访才是手术成功与否的关键。
一、胎儿宫内手术的指征和种类
胎儿宫内手术要严格掌握指征，需要充分的医患沟通和临床伦理学评估。在20世纪七八十年代，学者们试图将“胎儿手术”引入临床时，首先是建立了人类疾病的动物模型，研究相关疾病的病理生理、人类胎儿开放性手术的技术可行性以及临床应用的伦理学［3］。在此基础上，国际胎儿医学及手术学会（InternationalFetalMedicineandSurgicalSociety，IFMSS）于年提出开展胎儿手术的必要条件：（1）准确的胎儿疾病诊断和分期，产前诊断胎儿染色体核型除外其他伴发畸形，明确胎儿疾病的自然转归和预后，当前无有效的出生后治疗方法；（2）胎儿手术的有效性已获证实，可以逆转胎儿疾病的不良影响；（3）手术应在拥有多学科的胎儿医学中心进行，经过伦理学讨论并充分告知孕妇及家属胎儿宫内治疗的利弊以及对母胎带来的近远期风险。胎儿手术伦理的基本原则是有充分证据证明该手术操作对胎儿的益处，并且手术对孕妇及胎儿的风险是可接受的。
随着近30年对胎儿疾病认识的不断深入，影像学、细胞和分子产前诊断的发展以及医疗器械的更新，使得宫内治疗技术的可行性逐渐得以解决。目前已经得到国际公认的有效的胎儿宫内治疗方法包括胎儿镜激光凝固术（fetoscopiclaserphotocoagulation，FLP）、选择性减胎术（包括氯化钾减胎术、脐带电凝术、脐带结扎术、射频消融术等）、宫内输血、宫内药物治疗、各种引流术、EXIT，探索性胎儿手术包括介入性球囊导管手术、胎儿镜脊膜膨出修补术和基因治疗等。近年来随着辅助生殖技术的广泛应用及高龄孕妇的增多，多胎妊娠的发生率呈逐年上升趋势，国内各地新成立的胎儿医学中心在胎儿宫内治疗领域也多集中在多胎妊娠的宫内手术，如FLP治疗双胎输血综合征（twin?twintransfusionsyndrome，TTTS）及选择性减胎术等［4］。其他如胸腔积液或膀胱引流术、介入性导管或球囊手术和EXIT手术等也在少数中心逐渐开展。对于20世纪末开展的开放性胎儿手术，尽管我国近年来也有此类手术成功的个案报道，但其手术指征仍颇具争议。胎儿镜下脊膜膨出修补术尚未见国内报道。
目前，国内开展的胎儿宫内手术主要包括：
1.FLP：可用于TTTS和巨大绒毛膜血管瘤等的治疗。年，DeLia完成了第一例胎儿镜激光治疗手术［5］。年，Senat等［6］报道的病例对照研究确定了FLP对于TTTS的有效性，此后多中心多年的临床研究均证明了FLP是TTTSⅡ?Ⅳ期治疗的首选方法。但对于Ⅰ期TTTS是否需要积极进行胎儿镜治疗仍是有争议的，应该个体化评估。国内首例FLP治疗TTTS的报道是在年，由梁志清教授团队［7］完成，随后在国内陆续规范化开展，但多数报道基于单中心数据，干预后胎儿的远期预后研究有待加强。FLP除了可对TTTS进行治疗，也可对另外两种复杂性双胎妊娠并发症即选择性胎儿生长受限（selectiveintrauterinegrowthrestriction，sIUGR）、双胎贫血-多血质序列征（twinanemiapolycythemia，TAPS）进行治疗。此外，FLP还可用于阻断巨大绒毛膜血管瘤的滋养血管，从而阻止肿瘤长大并改善胎儿心力衰竭及水肿等症状［8］。
2.选择性减胎术：手术目的是减少多胎妊娠的胎儿数目和减去异常胎儿。针对绒毛膜性不同，采用不同的减胎术方法。多绒毛膜性多胎妊娠可采用氯化钾心内或颅内注射方法减胎，单绒毛膜性多胎妊娠可采用脐带血流阻断方法减胎，如射频消融、脐带双极电凝、脐带结扎、微波消融等。
3.宫内输血：主要针对胎儿宫内重度贫血，贫血的常见原因有母儿血型不合导致的溶血性贫血、地中海贫血、细小病*感染性贫血、胎?母输血以及TAPS等。
4.体腔内积液引流术：通过引流管的通道作用，将液体从胎儿体内引流至羊膜腔，在改善羊水量的同时，缓解液体在胎儿重要器官积聚而导致的对周围器官的压迫作用，从而促进胎儿重要组织器官的发育。
以上几种手术操作在国内很多胎儿医学中心已经陆续开展，均需要在超声的精确引导下进行，因此需要手术医师同时掌握超声技能。我国人口基数大，患者数量较多，但经过规范培训的胎儿手术医师并不多。因此，目前迫切需要有系统的规范化培训制度及教程。
5.宫内介入性球囊导管手术：主要包括针对先天性膈疝的胎儿镜下气管内球囊封堵术和针对大动脉狭窄或闭锁的介入性球囊导管扩张术。年，Tulzer团队首次报道了针对严重肺动脉狭窄或闭锁的胎儿进行心脏介入治疗［9］。年，医院完成并报道了两例宫内胎儿心脏介入手术［10］。年，Harrison团队首次报道了胎儿镜下气管内球囊封堵术治疗先天性膈疝的有效性［11］。而由于医疗器械的准入问题目前国内尚未开展此手术。这种宫内介入手术可以减轻腹腔内器官突入胸腔以及对胎儿肺发育的影响，改变膈疝的自然病程，为胎儿出生后做第二次手术赢得时间，改善患儿远期预后。宫内介入性手术在国内尚处于起步探索阶段，应严格选择适应证，权衡手术风险及利弊。手术医师应在充分进行动物模型手术培训的基础上实施临床操作。
6.EXIT手术：主要针对没有胎儿宫内死亡危险但出生后影响新生儿自主呼吸建立的严重畸形，如高气道梗阻、颈部巨大肿物或巨大先天性肺囊腺瘤样畸形等。该手术已在国外开展多年，技术方面已经成熟，但需要极强的多学科团队配合，包括麻醉科、小儿外科、产科及手术室护理团队。然而，由于需要EXIT手术的胎儿往往病情较重，经宫内评估、多学科会诊后孕妇及家属多难以接受手术的风险，因此病例数量较少。目前，国内机构虽有开展，但常限于未断脐前进行气管插管，鲜少有同时进行小儿外科手术的EXIT治疗。
7.开放性胎儿手术：20世纪90年代，国外胎儿医学专家对开放性胎儿手术已经探索较多，但由于开放性胎儿手术难度较高，而且宫内手术操作易导致羊水渗漏、早产、子宫破裂和宫内感染等严重并发症，目前手术指征极其有限。目前主要是针对胎儿脊柱裂脊膜膨出进行的宫内修补术。医院一直在积累该手术的经验，术前充分评估脊神经的损伤对患儿出生后生活能力的影响，包括肢体行走、泌尿系统功能及性功能障碍等方可实施手术［12］。目前，也有学者对胎儿脊柱裂脊膜膨出实施胎儿镜下修补术。
值得注意的是，在产前诊断明确为胎儿结构异常又可以通过有效手术干预治疗的病例中，真正需要宫内手术干预的只是一小部分，大多数可等待至出生后再进行手术。本期刊登的《完全型大动脉转位胎儿孕期及围产期一体化管理及预后分析》即属于这一类。复旦大学的相关研究指出，例产前诊断结构发育异常胎儿，仅21例（0.6%）在宫内接受治疗，例（9.2%）可在出生后新生儿期手术治疗［13］。可等待出生后治疗的胎儿疾病主要包括消化系统畸形、泌尿系统畸形、卵巢和腹腔内肿物、腹裂和脐膨出、骶尾部畸胎瘤等。因此，为避免宫内手术对母儿造成的不必要损伤，一旦诊断胎儿异常，需要多学科充分评估，能够在产后获得有效治疗者应尽量避免在妊娠期进行宫内手术。
二、围手术期评估和多学科团队合作的重要性
围手术期评估对于宫内手术治疗的效果至关重要。术前需要影像学及遗传学专家的准确评估，多学科团队会诊讨论制定围手术期计划，共同与孕妇及其家属进行交流沟通；术中需要小儿外科甚至成人外科与母胎医学专家共同配合；术后更需要对干预的近远期效果，包括新生儿体格发育情况、运动系统功能、精神状态、智力发育、认知发育等密切随访评估，以此来评价和不断改进手术时机与手术方式。FLP治疗TTTS的先导者DeLia认为，“超声、内镜、视频录像及激光等技术的整合，促使TTTS变成了可治疗的胎儿疾病”［14］。
因此，胎儿医学的特点是多学科和多技术的整合学科，将母胎医学、儿科学、外科学、影像学、遗传学、生物学、病理学、伦理学等众多学科有机结合在一起。胎儿疾病的诊治需要制定完整的规范流程以及建立包括遗传咨询、伦理审核、影像学评估、新生儿外科、产科、儿科、麻醉科等系统而完整的胎儿医学团队。因此，胎儿医学中心也必须利用多学科的综合优势才能成立，并将胎儿手术等胎儿医学领域的工作做好。随着胎儿医学在国内的发展，各地纷纷成立了胎儿医学中心，其中不乏这样的误区，即“宫内手术就是胎儿医学”。如果各个学科间尚未形成良好的互动，缺乏有机、整体的架构，面对复杂病例，将难以提供科学合理及有针对性的诊疗方案。
三、胎儿宫内手术的展望
宫内手术未来的发展方向趋于微创，虽然手术创伤会因此减小，但手术指征仍要严格掌握。任何胎儿医学中心的手术操作都会有一个学习熟练曲线，部分中心借助于先进的国际胎儿医学平台，站在巨人的肩膀上，在借鉴国外经验的基础上成长和提高；部分中心独立探索体外手术试验并经过了艰难的历程，在失败的教训中不断成长。目前国内尚缺乏统一的胎儿医学医师培训体系和规范管理体系，尤其是无规范化的胎儿宫内手术医师准入制度。这些问题导致了欠规范的胎儿疾病评估、监测及宫内手术。同时，国内也缺少一个完善而有效的多中心数据资源平台，以整合和支持术后患儿的数据反馈和长期随访。
因此，国内胎儿医学亟待规范建制，重视胎儿宫内手术的伦理学，严格掌握宫内手术指征，建立规范化胎儿医学手术的技术准入，成立多中心的胎儿医学数据库平台。全国的胎儿医学工作者要联合起来，利用我国的人口和临床资源优势，通过学术和技术的全球化交流，我们将会很快缩短与国外同行之间的差距。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献：略
本文编辑：张楠
