沈阳白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_dxkfbl/160212/4769995.html静静的，静静的，年的春天来了，CHS-DRG支付的脚步近了。作为编码信息的最后把关人，各位编码员在每日工作中是不是有过一丝迷茫与不安——这样编码真的可以入组么？辛辛苦苦编码完的病例，一不小心歧义了（歧义也是是DRG不能入组的一种常见问题），这大概是最让编码员心碎的事情吧！那么，有没有什么方法能避免病例入组歧义（以下简称QY）呢？我们又翻了翻《国家医疗保障疾病诊断相关分组细分组方案（1.0）》，发现了一些细节，如果日常医师填写首页、编码员编码时注意到这些细节，避免QY病例的成功率又高了一点。让我们一起来看看是哪些细节吧！
恶性肿瘤
恶性肿瘤作为病案编码中非常重要，也是怎么也绕不开的一块，其重要性不言而喻。如果恶性肿瘤的病例出现大量的QY现象，医院来说无疑是一场噩梦。今天就让我们结合几个例子，看看怎么在恶性肿瘤的病例中避免QY的出现。
例1
患者一年前因“双侧卵巢高级别浆液性囊腺癌IIB期”于外院行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，现复查发现肿瘤标志物升高，门诊以“卵巢高级别浆液性囊腺癌”收治入院，入院完善相关检查，行化疗药物静滴，化疗过程顺利，化疗结束后患者一般情况好，予以出院。
主要诊断：卵巢恶性肿瘤（C56.x00）
病理诊断：浆液性囊腺癌（M/3）
主要操作：静脉注射化疗药物（99.）
修改后
主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗（Z51.）
病理诊断：浆液性囊腺癌（M/3）
其他诊断：卵巢恶性肿瘤（C56.x00）
主要操作：静脉注射化疗药物（99.）
本案例中，出现了一个在恶性肿瘤病例编码时常见的问题：患者首次来本医疗机构就医，按照恶性肿瘤的编码规则，很多编码老师会将恶性肿瘤作为主要诊断，而由于治疗过程中进行了化疗，又会在手术操作中加入静脉注射化疗药物的操作。但根据CHS-DRG细分组方案，卵巢恶性肿瘤作为主要诊断时，会根据主要诊断进入MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍，而操作静脉注射化疗药物仅会出现在MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤中，这就会导致QY的出现。由于患者已经在其他医疗机构确诊并进行了手术治疗，本次入院可以算作非首次入院，使用Z51.手术后恶性肿瘤化学治疗作为本案例的主要诊断，这样就可以避免QY情况的出现。
例2
患者15年前无诱因发现左侧阴囊肿物，约蚕豆大小，不伴疼痛、无尿频尿急尿痛血尿，未予以治疗，近几年肿物逐渐增大，稍感疼痛，现左侧阴囊肿物约6cmX8cm，门诊以阴囊肿瘤收治入院，行“阴囊肿瘤电切术”，病理诊断示“高分化鳞状细胞癌”，患者术后一般情况可，生命体征平稳，予以出院。
主要诊断：阴囊皮肤恶性肿瘤（C63.）
病理诊断：鳞状细胞癌（M/3）
主要操作：阴囊病损切除术（61.3x03）
修改后
主要诊断：阴囊皮肤恶性肿瘤（C63.）
病理诊断：鳞状细胞癌（M/3）
主要操作：阴囊病损点灼术（61.3x01）
本案例中出现的情况就是QY的另外一种情况，你以为的不是你以为的。在本案中，阴囊皮肤恶性肿瘤看似是会入到MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍中，这时候如果选择阴囊病损切除术作为主要手术，那你就上当了，因为阴囊皮肤恶性肿瘤只能入到MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍中，选择只能入组到MDCJ中的阴囊病损切除术作为主要手术就会出现QY。本案例中，因为使用了电切术，所以应该选择61.3x01阴囊病损电灼术作为主要手术，这样就可以正常入组了。
例3
患者2月前右下腹皮下出现6cmX7cm包块，无疼痛，质硬，不可推动，无发热、红肿，门诊以“腹部包块性质待查”收治入院，行“躯干部肌肉肿瘤切除术”，病理诊断为“符合肌纤维母细胞肉瘤”，术后恢复良好，予以出院。
主要诊断：腹部恶性肿瘤（C76.）
病理诊断：肌纤维母细胞肉瘤（M/3）
主要操作：躯干肌肉病损切除术（83.3x）
修改后
主要诊断：腹部结缔组织和软组织恶性肿瘤（C49.）
病理诊断：肌纤维母细胞肉瘤（M/3）
主要操作：躯干肌肉病损切除术（83.3x）
本案例的问题在于，主要诊断没有准确描绘疾病的情况。肌纤维母细胞肉瘤是软组织肿瘤的一种，按照肿瘤部位编码的查找规则，应编码入结缔组织和软组织的恶性肿瘤中。而腹部恶性肿瘤作为没有特异性的编码，只能入组到MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤组中，在该MDC下不包含手术躯干肌肉病损切除术。修正主要诊断为C49.腹部结缔组织和软组织恶性肿瘤后，主要诊断与主要手术匹配，顺利入组到MDCI中。
例4
患者半月前无明显诱因出现右侧颌下包块，有触痛，10日前右侧颈部出现肿块，进行性增大，无发热、呕吐、头晕头痛等症状，入院行“颈部软组织肿块切除”，病理诊断结果为“（右颈部）淋巴结转移性横纹肌肉瘤”，术后恢复良好，一般情况可，予以出院。
主要诊断：颈部淋巴结继发恶性肿瘤（C77.）
病理诊断：转移性横纹肌肉瘤（M/6）
主要操作：颈部软组织病损切除术（83.）
修改后
主要诊断：颈部淋巴结继发恶性肿瘤（C77.）
病理诊断：转移性横纹肌肉瘤（M/6）
主要操作：根治性颈淋巴结清扫，单侧（40.）
本案例提示我们，临床所写的手术和疾病名称并非可以完全直接照搬过来作为主要诊断与手术。本案例中，临床书写的手术名称为“颈部软组织肿块切除”，编码员在编码过程中就选择了意思最相近的颈部软组织病损切除术作为主要手术。但考虑到主要手术应与主要诊断相对应的原则，主要诊断为颈部淋巴结的继发恶性肿瘤，手术也应选择针对颈部淋巴结进行的切除性质手术。翻看细分组方案，发现颈部淋巴结继发恶性肿瘤入组到MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍，而该MDC不包括手术颈部软组织病损切除术。根据手术记录，修正主要手术为40.根治性颈淋巴结清扫，单侧后，就不会出现QY的情况。
恶性肿瘤较为复杂，编码规则繁多，在本期的推文中，我们与大家一同探讨了一些会造成恶性肿瘤病例QY的情况，在接下来的时间里，我们会继续针对其他的会造成QY的情况进行探讨，各位读者敬请期待~
来源：医院病案统计科
编辑：品质医疗
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