前面的文章中，我们谈到了单孔腹腔镜操作中因器械干扰带来的「筷子效应」。它增加了手术难度，延长了单孔的学习曲线。但是，单孔腹腔镜中「筷子」不总是给我们带来麻烦。我们也可以借鉴筷子的运动特点来提高手术技巧。比如，我们可以完成「握筷式」的单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。听起来是不是感觉天方夜谭，请君继续往下看。（预告下一篇《「画碗式」单孔腹腔镜下全子宫切除术》，敬请期待）
漂亮握筷手示范，感谢手模重医一院蒋丹医生
动筷用餐之前，我们先来看看卵巢囊肿剥除术的一般步骤。这些步骤无论在开腹、多孔还是单孔都同样适用。
三步走完成卵巢囊肿剥除术
卵巢囊肿各式各样，相对来说最有难度的是巧克力囊肿的剥除。本篇的讨论以巧囊为主。在处理巧囊时要遵循一定的步骤，不急不躁稳步推进。总的说来，我们可以分三步走处理卵巢囊肿：一分二剥三缝合。
一分：分离粘连，游离囊肿，恢复解剖
初学者可能一开始就急于打开囊肿剥离囊壁，这样做的弊端是巧囊液会模糊盆腔解剖，妨碍后续操作。完全游离卵巢可以让剥离过程更顺利。此外，囊肿往往会在分粘的过程中破裂，无需专门打开囊肿。
至于分离粘连的手术技巧，这的确是很难言传的事情。粘连的程度和位置都会影响手术技巧的选择。使用分离钳，剪刀，还是超声刀，完全需要根据术中的情况决定。吸引器是分离过程中很重要的工具。吸引器钝头相对安全，可以随时将血液渗液吸走，让分粘界限更清楚。吸引器是腹腔镜中很重要的一个基础工具，笔者总结过7大作用，感兴趣的可以搜索《妇科腹腔镜手术中吸引器的使用技巧》。
分离粘连到何种程度呢？卵巢囊肿一定要完全游离吗？子宫直肠陷凹需要完全打开吗？这些问题没有固定的答案。关键的一句话：在保证安全的前提下，分离得越彻底越好。如果子宫直肠陷凹致密粘连，完全封闭，而患者没有深部内异症相关的症状，剥完囊肿见好就收是明智的决策。
二剥：剥离囊壁，止血
找准了界限，剥离囊肿的过程可以非常顺利。不同类型的囊肿，剥离的难易程度千差万别。剥离过程中不要贪心，剥开一定囊壁后尽快靠近两把分离钳，避免两把钳子之间间距太开。剥离囊壁过程中一般伴随着卵巢皮质的出血。有的手术专著会建议一边剥离囊壁一边止血，但这无疑会增加手术时间。如果不是明显活动性的出血，比如在卵巢门或者卵巢固有韧带位置的出血，完全可以在剥完囊壁之后再止血。止血的方法，可以电凝可以缝，完全根据术中情况决定。最重要一点：注意保护卵巢功能。
三缝：缝合重塑卵巢外形
剥离囊壁后缝合卵巢皮质的作用很多：止血，减少创面与周围组织粘连，重塑卵巢外形。对于剥离面不大、无明显出血的创面可以不缝。而缝合的方法也很多，我们一般采用的是连续荷包缝合，对合好切缘即可，这种方式对止血效果欠佳，但可尽量保留卵巢功能。缝合打结技巧在多孔或单孔下都是很有难度的。不停反复练习是唯一的解决途径。
握筷式单孔腹腔镜下的操作技巧
腹腔镜手术操作中，左右手两器械在腹腔内协同作用，常常是一手运动，进行主要操作，另一手相对静止，完成牵拉、阻挡等静态动作，一动一静完成手术。单孔腹腔镜下，由于器械间的干扰，器械在腹腔内的活动空间有限，不能充分展开，一动一静的分工就更加明显。这与我们日常使用筷子有相似之处。握持筷子时，一支为动筷，一支为静筷，两手协同操作夹取食物。
重庆陆*医院妇产科王延洲等总结了「筷子法」在宫颈癌手术中的应用[1]。笔者在这里介绍的也是同样的技巧。扩展开来，腹腔镜下的器械操作，不论是在常规腹腔镜还是单孔腹腔镜，在宫颈癌手术还是卵巢囊肿剥除术，都与我们日常使用筷子有异曲同工之处。
卵巢囊肿剥除术中，在分离粘连、剥离囊壁等需要双手同时操作的时候，多数时候是采用「握筷式」一动一静的策略完成操作。通过下面的视频，也许你会有更直观的体会。
致谢：感谢重医一院妇科唐均英教授给我提出的诸多宝贵建议，感谢代雪林为改进入路平台提出的许多好点子，感谢跟我同台手术、辛苦举宫扶镜的小伙伴们！
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参考文献
1.王延洲,陈诚,徐嘉莉,等.「筷子法」单孔腹腔镜技术在宫颈癌中的应用[J].中华腔镜外科杂志(电子版),(1).
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