前情提要
引言：近年来甲状腺结节的发病率越来越高。这和彩超技术越来越成熟，以及人们的健康意识增强，体检一般会检查甲状腺有一定关系。那如果体检发现甲状腺结节，就一定需要做手术吗？请看以下孙女士的病例。孙女士，45岁，平素体健，今年体检发现甲状腺结节，鹌鹑蛋大小，突出颈前，影响美观事小，“这个结节会癌变吗？是否需要手术切除？”这是孙女士最关心的问题。医院医院内分泌科住院。医生建议先行穿刺病理检查，再决定下一步治疗方案。为什么会有甲状腺结节？这些情况容易得甲状腺结节：如有甲状腺癌家族史；平时工作家庭压力大，情绪紧张焦虑；常接受头颈部放射性照射检查；甲状腺本身病变，如甲状腺炎等等。发现了甲状腺结节，该怎么办？最重要的是进行良恶性鉴别。早期甲状腺癌多无临床表现。患者多因颈前区发现结节肿块而就诊。甲状腺结节的大小与良恶性无关。体积小的结节也有可能是恶性的。
甲状腺良恶性鉴别需完善以下检查：
1.甲状腺功能：必需做的最基本的检查。2.甲状腺彩超：诊断甲状腺结节最敏感、性价比最高的检查方法。具有无辐射、无损伤、可重复性强的特点。彩超结果的准确性与彩超医生的技术水平有密切关系，必要时须多次复查。3.穿刺病理活检：诊断金标准，是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异性最高的方法，创伤性较小。对性质不明确的结节都推荐检查。甲状腺良性结节如何处理？1.定期观察，动态复查甲状腺彩超。2.消融手术：对于体积较大，影响外观的结节，或患者心理较紧张，有手术意愿，可采用消融手术。消融手术是将消融针刺入瘤体内，利用热效应，使局部达到高温状态，直接破坏瘤体细胞。具有安全性高、损伤小、有效、并发症少的特点。3.碘治疗：适用于具有自主摄取功能伴甲亢的良性结节。4.中药治疗：对合并甲状腺炎，突发甲状腺结节肿大有一定效果。甲状腺结节属于中医学“瘿病”“瘿瘤”等范畴。大多与情志、饮食、环境相关。气滞、血瘀、痰凝、热郁为关键的病理因素。主要采用疏肝理气、化痰散结、活血化瘀的治则治法。浙贝母、山慈菇、法半夏、牡蛎、猫爪草等是常用药物。能否使用含碘中药，应由专科医生根据病情辨证选用。如果诊断甲状腺癌该如何处理？1.超声引导下消融手术：消融手术更多用于甲状腺良性结节，对于恶性肿瘤要慎重。目前存在争议。能不能做消融手术，应由专科医生评估和判断。2.外科手术：甲状腺周围有血管、神经、甲状旁腺、气管等组织，根据肿瘤的性质和生长部位、大小等，由外科医生选择不同的手术方式。3.手术后碘治疗：对于有转移的甲状腺癌术后可采用碘治疗。碘只针对甲状腺细胞，能破坏转移的甲状腺癌细胞。甲状腺癌术后的处理？如手术切除范围较大，出现甲状腺机能减退，应终身服用优甲乐治疗，一方面补充甲状腺激素，另一方面抑制TSH分泌，预防肿瘤复发。中医中药在术后甲状腺癌、预防肿瘤复发方面具有重要作用。除理气、活血、化痰、清郁热之外，需注意扶正固本。采用益气、滋阴、温阳、养血等治疗方法。益气可选用*芪、*参、白术，滋阴可选用生地、山萸肉、淮山、石斛，温阳可选用熟附子、干姜、肉桂，养血可选用当归、白芍、阿胶、川芎等。需根据临床情况辨证选用药物。
案例随访
孙女士病理结果提示为良性病变，由于担心结节会变化，孙女士决定行甲状腺结节微波消融手术。手术采用局部麻醉，术程1小时，术中和术后孙女士均无明显痛感。颈前结节也自觉明显缩小，于术后第二天出院。
图1孙女士甲状腺结节照片图2甲状腺结节微波消融术后第二天
敲黑板，划重点！！！
哪些患者需要行甲状腺细针穿刺病理活检？（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查提示恶性征象的结节。（2）直径≤1cm的甲状腺结节，存在下述情况之一者：①超声检查提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史；④有甲状腺癌家族史；⑤血清降钙素水平升高。
彩超良恶性结节鉴别要点
良性结节
恶性结节
形态规则
形态不规则
包膜完整，边界清
包膜不完整，边界不清
无钙化
点状钙化
血流不丰富
血流丰富
纵横比小于1
纵横比大于1
弹性好
弹性差
哪些患者可行消融手术？需同时满足以下1-3条并满足第4条之一者。（1）病理组织活检证实为良性结节；（2）患者无儿童期放射治疗史；（3）患者充分知情情况下要求微创介入治疗；（4）满足以下条件之一：①患者存在与结节相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；②手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。
温馨提示：
并非所有的甲状腺结节都会癌变，所以不是所有的甲状腺结节均需要手术切除。而大部分的甲状腺癌恶性程度较低，及时发现并治疗，对患者的生活质量和寿命影响较小，所以即使诊断甲状腺癌的患者也应该有治疗的信心。
广东省中医院医院内分泌科致力于中西医结合，采用中医药辨证和中药烫熨、熏洗、针刺、穴位注射等特色疗法对以下疾病取得良好效果。
?糖尿病周围神经病变，改善患者四肢未梢麻痹、疼痛，灼热等感觉异常。?对长期血糖控制不佳患者及早期糖尿病，配合中医治疗，保护胰岛功能，强化控制血糖。?糖尿病胃肠病变，中医药治疗改善患者长期便秘、腹胀。?对反复发作、迁延难愈的痛风性关节炎，采用中药内服和梅花针治疗，减轻症状，减少发作频率?糖尿病足，采用中西医外治保守治疗，减少截肢风险。?糖尿病骨病，老年性骨质疏松症，临床见腰背及双下肢疼痛乏力等。
其它诊治疾病：甲状腺疾病（包括甲亢、甲状腺炎、甲亢心、甲状腺功能减退症）、肥胖病、垂体疾病、肾上腺疾病、特发性水肿、高泌乳素血症等。
刘振杰主任医师
擅长于中西医结合治疗糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠病等糖尿病并发症以及代谢综合征、痛风、多囊卵巢、甲状腺炎等内分泌病代谢疾病。
卢绮韵主治医师
医学硕士，擅长内分泌代谢疾病如糖尿病及其急慢性并发症、甲状腺病、痛风、代谢综合征等中西医诊治。
供稿：广东省中医院医院内分泌科卢绮韵
编辑：卢悦明责编：宋莉萍
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