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病例一
病例摘要
一般情况
患者，李某，女，35岁，离异。
主诉
主因“发现下腹部包块1月，发热1天”入院。
现病史
平素月经规律，5/28-30，量中，痛经（-），末次月经年5月19日。1月前自觉下腹部包块，但无下腹疼痛、发热及其他不适。1天前突发体温升高，最高达39.0℃，偶有咳嗽，无其他明显呼吸道症状，发热门诊排查复测体温39.1℃，新冠流行病学史阴性，核酸检测阴性。
既往史
既往史：年发现血压升高，收缩压最高达-mmHg，检查发现右侧肾上腺皮质腺瘤，诊断为继发性高血压，年行右侧肾上腺皮质腺瘤切除术，术后血压基本正常。
生育史
孕4产1，年孕足月剖宫产分娩一女活婴，药物流产2次，人工流产1次。
入院查体
下腹部触及肿物，肿物上极平脐，妇科检查盆腔内触及肿物，上缘平脐，下缘质地偏硬，左髂窝上方压痛（+）。
辅助检查
盆腔CT：右侧附件区囊实性占位性病变并渗出性改变，大小约为×mm，其内可见厚壁分隔，与子宫分界不清，乙状结肠局部受压改变；盆腔渗出性改变。盆腔超声：盆腔内（子宫后方）可见囊实性包块，整体范围约17.0×9.1×14.7cm，边界尚清，形态欠规则，内可见多发分隔，囊性部分内透声差，可见细密点状弱回声漂浮，分隔上可见少许血流信号，考虑上皮来源，粘液性肿瘤可能性大。
入院后给予泰能1gQ8h抗感染，急查肝功13项（急诊）：钾:4.29mmol/L;钠:.4mmol/L↓;氯:93.6mmol/L↓;尿素:10.9mmol/L↑;肌酐(酶法):.3umol/L↑;尿酸:.6umol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:38.4IU/L;天冬氨酸氨基转移酶:47.6IU/L↑;白蛋白34.3g/L，总胆红素:26.3umol/L↑;直接胆红素:13.1umol/L↑;C反应蛋白（快速）:.71mg/L↑;白细胞:23.44×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:76.0%↑;血红蛋白:95g/L↓;血气分析：PO.7mmHg，PCO.9mmHg，乳酸1.7mmol/l，D-二聚体ug/L，降钙素原93.95ng/ml。泌尿系超声示双肾体积稍大，双肾盂轻度积水。盆腔MRI提示双侧附件区囊实性占位，多房囊性改变，双侧卵巢结构显示不清，考虑炎性病变，脓肿形成，周围包裹粘连。
诊疗经过
入院后邀请全院多学科讨论，于年5月26日急诊行开腹探查，术中见：腹膜广泛增厚，部分大网膜与前腹壁致密粘连，大网膜呈饼状增厚，腹腔内见少量脓血性液体，盆腔内可见一囊实性肿物，大小约25*20*20cm，与左侧盆壁、肠管及后腹膜广泛致密粘连，肠管覆盖并广泛致密粘连于盆腹壁，盆腹腔完全封闭，肠系膜水中明显。分离粘连，见肿物内可见大量脓液涌出伴恶臭，脓腔呈多房，共吸出脓液约ml，术中出血ml，尿量ml，输红细胞4单位、血浆ml。术后转入ICU,继续泰能1gQ8h抗感染治疗、营养支持、纠正低蛋白及低分子预防血栓治疗，术后第一天复查白细胞:27.63×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:93.2%↑;血红蛋白
5g/L↓;D二聚体mg/L，BNP.2pg/ml，加用利奈唑胺联合抗感染治疗，盆腔脓液培养：星座链球菌。术后尿量少，BNP升高，给予增加补液及利尿，严密监测感染指标、BNP及肌酐进行性下降，体温正常，经我院妇产科、粘液瘤科、ICU等多学科的积极治疗后于年6月9日（术后第十四天）痊愈出院，出院后继续口服头孢第尼及甲硝唑抗感染治疗巩固2周，术后严密随访，分别于6月13日、6月25日、6月30日、7月7日门诊复查无腹痛、盆腔无压痛、感染指标正常。
讨论问题
1.患者盆腔感染起病隐匿，临床表现与疾病严重程度不符合原因？
2.抗生素的合理应用，术后抗生素应用时间？
3.术前考虑盆腔脓肿，选择穿刺引流or手术探查？
4.如术中冰冻为恶性，姑息手术or根治性手术？
主办：外科教研室
编校：彭贤龙、丁文娟
编辑：郭溥琼
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