两位女性在投保前检查身体时都查出了“乳腺结节”,且在重疾险保单生效后,都不幸罹患了乳腺肿瘤疾病,都遭到了保险公司以“没有如实告知”为由拒赔。她们将保险公司告上了法庭,要求保险公司赔付,但结局却大不相同。
那么,法院为何做出不同的判决?让我们来看看具体案情及法院的判决。
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投保前查出左侧乳腺结节,右侧得了乳腺肿瘤也被拒保?
年5月,赵女士在投保重疾险前去体检中心体检。体检结果显示:“左侧乳腺结节。建议乳腺外科随诊,进一步检查。”“双侧乳腺小叶增生”等。
同年11月,赵女士买了一份37万的重疾险。年4月,赵女士被检查出患有右乳恶性肿瘤,随即向保险公司申请理赔,却等到了保险公司“存在违反如实告知义务的情况为由解除保险合同,并拒绝理赔”的答复。
看到这里很多读者肯定会说,左侧乳腺有结节跟右乳恶性肿瘤有什么关系啊?赵女士在给法院提交证据时,也重申了这一项内容。
而且,她还提交了年5月的体检报告,证明她既往病史和乳腺有关的仅仅是左侧乳腺结节,没有右侧乳腺结节。在这些基础上,赵女士还附上了她日常看病用的病历本复印件,证明她在年-年期间只看过一次门诊,在出险之前健康无恙。
但法院在整理双方证据时发现,赵女士在年4医院检查时的诊断证明显示,赵女士主动告诉医生,她发现右乳有肿块已经有1年时间。加之赵女士在年5月体检结果显示出“左侧乳腺结节,建议乳腺外科随诊,进一步检查。”
但是,赵女士在投保时的健康告知载明的询问事项“您目前或医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗”“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?……原因不明的包块或肿物?”“您是否曾有……其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病?”处均勾选为“否”,并在投保人、被保险人声明和授权处签名。
也就是说,医院、体检机构给出的证明,赵女士在投保前乳腺方面已经有了疾病征兆,但是赵女士在投保时却都没有做健康告知。所以,法院认为原告赵女士在投保时未尽如实告知义务,并且认为其没有如实告知的行为,“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”,驳回了赵女士申请理赔金的诉讼请求。
同样查出“双乳结节”法院却支持她理赔
而同样在投保前查出有“双乳结节”的周女士向法院提出的理赔诉讼请求却获得了法院的支持。
周女士在年5医院检查时发现有双乳结节。年6月,她买了一份保额为15万元的重疾险。年11月,医院诊断为乳腺肿瘤。当时,保险公司仍旧以“投保时未如实告知”为由拒绝赔付。
保险公司说,周女士在健康告知中看到“是否(曾)患子宫、卵巢、乳房或其他生殖器官疾病”,以及“最近五年内,是否曾经做下列之一的检查,有无异常?核磁共振、心电图、胃镜、纤维结肠镜、气管镜、CT、超声波、X光、眼底检查、脑电图、肝功能、肾功能、病理活检及其他特殊检查”时,都没有告知患乳腺结节,系故意不履行如实告知义务。
而法院在双方现有的举证情况下,做出了这样的判断。法院认为周女士年5月B超检查后直至确认乳腺肿瘤疾病期间,医院做检查。由此可知,周女士并不认为结节为疾病,因此也不可能将此作为“疾病”告知保险公司。
法院在判决书中这样写到:
乳腺结节为成年女性中存在的较为普遍的现象。本案中,原告于年5月B超检查后未就医直至年11月发现乳房肿块三个月后方进一步检查并采取医疗手段,由此可知,原告并不认为结节为疾病,亦不可能将此告知于被告。根据一般医学观念,乳腺结节不再视为疾病,而大部分患有乳腺结节的女性也终身无需采取治疗措施。
被告对告知事项的询问一般基于是否(曾)患子宫、卵巢、乳房或其他生殖器官疾病,是否有特殊检查,原告均不符合上述情形,且被告并未对原告是否有乳腺结节等情况进行明确询问,被告也没有证据证明原告故意或者因重大过失不履行如实告知义务。此外,被告在决定承保前应当对投保人、被保险人的情况进行必要的核实并根据核实情况决定是否承保,而不应当将该风险转移至投保人。
看完两个案例,大家是否能明白法院为何这样判决?
从小编的角度来看,法院认为赵女士是在投保前已经了解自己胸部或将有病变,而周女士则是对胸部未来的病变事实是未知的。
在提供证据方面,显示了赵女士的“知情不报”和周女士的“不知情”,最终结果也大为不同。
案子看完了,但中国财富还是有话想说:多位保险业内人士表示,像周女士这样查出有“结节”的情况,最好在投保前做健康告知,以免后续发生纠纷。“在买保险时,希望大家都能理解保险公司‘宽进严出’的原则。投保人做好健康告知,虽然看起来保险公司核保过程严格,但后续真的到了出险阶段,保险公司也会顺利出险。”盛唐融信区域经理周红梅说。